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お子様の学年 —以下から選択してください—新中学2年(現中1)新中学3年(現中2)新高校1年(現中3)
ご連絡先電話番号(必須 ハイフンなしでご入力ください)
メールアドレス(必須) 確認用メールアドレス(必須)
模試受験希望月(必須) 7月8月9月10月11月12月1月2月
受験希望回数と受験料(必須) —以下から選択してください—1回4,000円2回8,000円3回12,000円4回14,000円(2,000円割引)5回17,000円(3,000円割引)6回20,000円(4,000円割引)7回23,000円(5,000円割引)8回26,000円(6,000円割引)
受験方法(必須)※自宅受験の場合は1回500円の手数料が別途発生します。 自宅受験会場受験
自宅受験を希望する場合の回数と手数料 —以下から選択してください—1回500円2回1,000円3回1,500円4回2,000円5回2,500円6回3,000円7回3,500円8回4,000円
テスト結果について(必須) 結果は日本郵便の普通郵便にて送付しております。近年、紛失や誤配が多発しており送付後の問合せが増えております。確実にお手元に届ける手段として着払いをおすすめしております。料金は600円前後発生し、お客様負担となります。
着払いを希望する希望しない
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